YJ/CPR170 儿童心肺复苏模拟人
大部分儿童心脏骤停是由呼吸系统的病情恶化所致，因此，高级生命支持时应加强气道管理和通气管理。尽管对大部分患儿可以成功实施球囊面罩通气（bag-maskventilation，BMV），但是，需要中断胸外心脏按压，并存在误吸和气压伤的风险。气管内插管可以减少误吸风险，且不会中断胸外心脏按压，但是，需要特殊的设备和熟练的操作者。由于儿童气道解剖同成人存在差异，即使非常熟练的专业人员，均可能插管失败。声门上气道（supraglotticairway，SGA）如喉罩气道，比气管插管容易，但是，不能保证气道成功建立，也存在误吸风险。2019年ILCOR儿童生命支持协作组和AHA儿童协作组对气管内插管与BMV、SGA置入与BMV以及SGA置入与气管内插管等14个关于儿童心脏骤停后高级气道管理的研究进行了系统评价，提出以下推荐：在儿童OHCA时，与高级气道管理（气管内插管或SGA）相比，BMV更合理（推荐等级2a级，证据水平C-LD）。由于关于院内心脏骤停（in-hospitalcardiacarrest，IHCA）的研究较少，对IHCA高级气道管理方法不作推荐。同时，也不推荐在OHCA或IHCA中，哪种高级气道管理更为有效。2010年指南关于高级气道管理的推荐意见：在院前对婴儿及儿童进行BMV是合理的，尤其是在转运时间短的情况下（推荐等级2a级，证据水平B）。在OHCA时，最恰当的气道管理方式应根据转运时间、转运者技术水平和经验以及设备的可获得性来综合评估。尽管BMV是合理的选择，但是，在BMV无效时，应采用更高级的气道管理。关于儿童心脏骤停的高级气道管理，2019年重点重申了2010年的建议，没有重大变化。ECPR定义为需要持续进行CPR或自主循环间歇性恢复的患儿快速进行动静脉置管行体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）治疗。ECPR是一项资源密集、需要多学科协作的治疗措施，因此，限制其只能在拥有能处理儿童心脏病专家的大型医疗中心开展。在专业和经验丰富的医院，合理开展ECPR，可挽救IHCA患者的生命。2019年ILCOR儿童生命支持协作组和AHA儿童协作组对3个关于儿童心脏骤停后ECPR的研究进行了回顾性系统评价，提出以下推荐：已有ECMO流程、专业和设备的医院，对IHCA的心脏病患儿可以考虑使用ECPR（推荐等级2b级，证据水平C-LD）。没有足够的证据支持或反对OHCA患儿或IHCA的非心脏病患儿采用ECPR。2015年PALS指南推荐：已有ECMO流程、专业和设备的医院，对IHCA的心脏病患儿考虑使用ECPR（推荐等级2a级，证据水平C-LD）。由于存在伦理和经济的原因，传统CPR和ECPR目前尚无前瞻性对比分析，来自大型多中心的回顾性研究表明：使用ECPR能显著提高难治性心脏骤停成人或儿童的存活率，但是，仍需对ECMO后存活患者的神经系统后遗症的持续性研究。TTM是指患者体温持续维持在一个狭窄的规定范围内。根据体温的不同，分别称为亚低温治疗（32～34℃），即TTM32～34℃，和控制性正常体温治疗（36～37.5℃），即TTM36～37.5℃。2019年指南更新依据一项多中心前瞻性随机对照试验，包括儿童IHCA后亚低温治疗和儿童OHCA后亚低温治疗，纳入对象为婴儿、儿童及小于18岁的青少年，对CPR2min以上仍持续昏迷（格拉斯哥昏迷评分<5分）患儿，采用在患儿前胸和后背放置自动降温毯的方式控制温度。其中，TTM32～34℃组，在治疗后第1个48h，同时使用神经肌肉阻滞剂及镇静剂将核心温度控制在33℃左右（32～34℃），然后，复温至少16h，其后，在剩余的研究时间中将核心温度控制在36.8℃左右（36～37.5℃），共120h。TTM36～37.5℃组则持续120h控制核心温度在36.8℃左右（36～37.5℃）。因两组在近期存活率、副作用发生率及远期神经系统预后无差异，儿童IHCA后亚低温治疗已停止[21]。而ILCOR儿童生命支持协作组推荐如下：①推荐在TTM期间，持续监测核心温度（推荐等级1级，证据水平B-NR）；②推荐OHCA或IHCA后，对持续昏迷的婴儿及儿童（出生后24h～18岁）进行TTM；控制体温在32～34℃，继而维持在36～37.5℃，或控制体温在36～37.5℃（推荐等级2a级，证据水平B-NR）。因证据不充分，不对治疗时间作推荐。尽管两组TTM治疗之间结果差异无统计学意义，亚低温治疗在动物模型和新生儿缺氧缺血性脑病治疗中，以及减轻心脏停搏后综合征的副作用方面仍显现出优势。鉴于心脏骤停后神经系统后遗症所造成的家庭及社会负担的严重性，TTM仍被推荐。心脏骤停后患儿出现发热是常见的，已有数据显示，发热预示预后欠佳，因此，TTM过程中，不论采用何种策略进行TTM，须尽力避免体温超过37.5℃。