急救调度员音视频电话指导心肺复苏实施的研究进展

一项Meta分析结果提示,发生心搏骤停(sudden cardiac arrest, SCA)的患者中,最终只有7. 6%存活出院。通常患者家属最有可能目击心搏骤停的发生叫,且其更愿意现场为其心搏骤停的家属实施心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)。但大部分SCA目击者大多缺少生命支持的知识.也未接受过CPR培训。无法为心搏骤停者实施现场救治。而填补此类缺憾的有效方法是接报急救信息的调度员通过电话指导目击者现场实施心肺复苏,即调度员利用包括音频、视频设施辅助目击者实施心肺复苏(dispatcher-assisted telephone-cardiopulmonary resuscitation, T-CPR )。此外,某些非专业人员虽经过CPR知识、技能的基本训练,但随着时间推移而逐渐淡忘,一些国家还研发了存储于手机的CPR视频提示动画。本文将T-CPR的相关研究进展综述如下。
1国外研究进展
1. 1音频电话指导的T-CPR
1. 1. 1实施情况
诸多回顾性资料分析显示,调度员电话指导CPR的实施率仍有较大可提升空间。Jouni等研究发现,经急救系统调度员识别为SCA的122个电话中,19位呼救者未在电话接通前己为患者实施了CPR;但另一组数据却显示,在调度员给予CPR指导的42个电话中,仅17位目击者在急救车到达现场前实施了CPR , T-C:PR的实施率为40%。美国Hauff等以急救中心的404例音频资料的回顾性研究结果显示,急救人员到达现场前,25%(99/404)的目击者自主实施了CPR; 34%(139/404)的目击者在调度员指导下实施了CPR;41%(166/404)目击者未实施CPR。所有404个病例中确诊需实施CPR者305个,获得及时有效的CPR者仅54%(166/305)。 64%的现场实施CPR者未依照调度员提供的指导,仅26%的电话呼救者依照调度员提供的指导为心搏骤停者实施了CPR。瑞士Fabrice等的研究纳入了497个病例,其中297例需采用T-CPR,但调度中心为其提供有效帮助的不足70%(202例)。另一项研究报告T-CPR的提供率仅为37%.
1. 1. 2音频电话指导T-CPR的影响因素
1.1.2.1调度员对SCA的识别
调度员准确识别SCA患者是其实施T-CPR的前提条件,即调度员能否识别SCA是导致T-CPR提供与否的至关重要原因。另有研究强调急救调度员有效辨别SCA者濒死呼吸、痛苦呼吸的重要性,因这两种呼吸易被误判为生命迹象,从而限制调度员识别SCA的能力。但调度人员自身对即时识别SCA的重要性及其困难尤其敏感。
1. 1. 2. 2施救者是否接受过相关培训
Uhuysen等进行了一项实验性研究,见表1,结果提示音频电话指导能有效地增进志愿者开放呼吸道的技能;有否接受过CPR训练则会影响音频电话指导CPR的实施效果。该研究虽为实验设计,无法完全营造那么紧急的真实情境,但其研究结果仍具有一定参考价值。
1.1.2.3目击者与患者的关系
Lerner等的回顾性研究提示:不认识患者的现场电话呼救者中,拒绝调度员电话指导的占11%;而作为患者亲人或朋友的呼救者中,拒绝调度员电话指导的占21%。主要的原因是,当呼救者而对自己的亲人突然晕倒时,他们只关注病人的危险情形,表现得异常激动、着急、害怕,所以拒绝做任何其他的事情。
1. 1. 2. 4目击者的情绪状态
Lerne:等强调,作为患者朋友或家人的呼救者,他们未提供胸外按压的主要原因是其情绪状态阻碍了他们跟随调度员的指导.  Hamasu等也发现,当目击者而对其突然倒地的SC'.A亲友时,出现了歇斯底里的激动情绪,从而拒绝或无法集中精力听从调度员的电话指导。
1. 1. 2. 5目击者的体力状况
研究显示,目击者自身的体力状况,如体质较弱或体力不支,或是需被施救者的体质量较重,致使目击者难以挪动,则进一步阻碍其实施T-CPR .
1. 1. 2. 6目击者的英语水平
法国Bradley等就其“调度员识别心搏骤停的预测性群体的研究”中认为,英语能力水平有限的电话呼救者,与其心肺复苏的提供频率更少、心搏骤停识别的延迟、推迟实施电话辅助心肺复苏指导有关;并提出沟通交流或创新培训方法可能有助解决该问题。
1. 2视频指导的T-CPR
韩国Lee等的一项实验性研究,把78名自愿者随机分配到CPR的视频电话指导组和音频电话指导组。结果显示,视频电话指导组实施CPR的胸部放松平均时间明显短于音频电话指导组;且视频指导组开始通气的平均时间更短巨(184 vs 211) ;平均按压的深度更准确巨(99.5 vs 77.4) min 1,按压部位更准确。故该研究的结论是:视频指导明显优于音频指导,视频指导下的受试者比音频指导下的受试者实施CPR的质量要高,CPR的质量得到了一定保障。Ma等在我国台湾的仿真研究,让过去5年内未接受过CPR训练的96名自愿者被招募并随机分配去接受调度员的心肺复苏指导。一组给予语音指导,另一组给予交替的语音和视频指导。结果显示:语音-视频交替组的胸部按压操作比单纯语音组的平均速度更快巨(95. 5 vs 63) min;平均深度更深巨( 36. 0 vs25. 0) min;较多自愿者的按压深度达到优秀(20.0%vs 0%)。该研究提示,视频-音频交替使用,可改善CPR实施过程中胸外按压的深度和频率。挪威Johnsen等首次采用质性研究分析调度员运用视频电话辅助目击者实施心肺复苏的情况,研究表明,“视频交流的相互作用可提高安慰、稳定现场目击者的情绪,也可提高对电话呼救者角色的认同”。但不排除“被看见”可能增加目击者的犹豫。参照上述的初步结果,还可进一步证明其在现实中视频手机应用于T-CPR的可行性和有效性。未来随着无线通信的进一步发展推进,把交替式视频交流运用于急救调度指导有望提高救援的质量。
1. 3手机视频动画的CPR     
Ahn等就此进行了前瞻性病例对照研究,研究对象进入手机视频动画组27人,对照组26人。经指导者观察、传感器模型评估两组实施CPR的有效性,结果表明,两组经过训练后均己具备实施CPR和AED(体外自动除颤仪)的相关技能。3个月后测试发现,手机视频动画组的CPR知识明显优于对照组,其知识退化现象轻微,具有统计学意义。Choa等的随机对照试验,把参与者随机分配到手机动画辅助心肺复苏术组((8组,44名)和调度员辅助心肺复苏组(<8组,41名)。以人体模型的操作、病情评估量表填写的完整性等评估两组的CPR掌握情况。结果表明,两组实施CPR的准确性虽未呈现统计学意义的差异;但手机动画辅助心肺复苏组的CPR操作更规范,两组的差异有统计学意义。手机动画辅助心肺复苏具有便携性和及时性的特点,可有效指导非专业人员实施CPR。而且,视频可随时回放,有助于受训者维持其心肺复苏技能。但如何才能通过手机提供给公众一个高效的心肺复苏指导,尚需进一步探索。
2国内研究进展
目前我国尚未开展系统的T-CPR实践,笔者仅检索到一篇相关文献,即陈官华做的仿真实验研究。该研究报告:第一目击者若不了解心肺复苏知识,即使专业人员及时以电话指导其简要掌握CPR技术,也会延迟其CPR的开始时间。但该研究未谈及施救者的心搏骤停识别情况。
3 .1启示
弄清我国实施T-CPR的主要影响因素T-CPR的主要实施者是急救调度员与电话呼救者,以既往经验可知,除电话呼救者的CPR意识、知识和技术等可能影响T-CPR的实施;急救调度员自身判定SCA等急救知识及能力、指导他人展开CPR现场施救的沟通、协调等必备的调度业务能力,更是T-CPR顺利展开的关键因素。但尚未见深入分析我国开展T-CPR的影响因素之调查报告,故尚不明确影响我国开展T-CPR的主要因素,如急救调度员的业务知识能力应达到怎样的水平方可保障T-CPR的顺利实施?是否需进一步明确其责任、权利和义务?电话呼救者实施T-CPR尚存在怎样的顾虑或缺乏哪些知识和能力?他们有何责任、权利和义务等。总之,只有首先弄清我国现场实施CPR的主要影响因素,才可能据其提出适合国情的相应措施。
3. 2制定符合国情的公众实施T-CPR的操作指南
  大力宣传CPR知识,提高公众的急救知识,唤起人们的自救互救意识。首先,需要我们的政府和医院共同努力,政府提供资金和强有力的保障,医院提供技术和相关知识,制定适合我国国情的、权威、通俗易懂的CPR操作流程图,并得到卫生部门的认可。其次,在各种公共场所张贴CPR操作流程图,一旦调度员给予目击者提供指导,他们可参照随处可见的CPR操作流程图,配合调度员的电话指导,为SCA患者实施CPR,这样就能极大地提高现场目击者的自信心,使T-CPR的开展成为可能。并在接下来的施救过程中,呼救者能更快速、准确地掌握CPR要领,从而保证了CPR的质量。
3. 3形成促进实施T-CPR的相关策略
建立T-CPR实施的政策及法律保护是重要前提,相关部门应充分考虑调度员和现场目击者的利益,制定保护其合法权益的法律法规,从根本上消除他们的顾虑、担忧,使T-CPR的开展成为可能。优化一个适合我国国情的快速、简便、易操作、权威、统一的通用化SCA判断标准及T-CPR实施流程图,并得到卫生部门的认可是重要保障。一旦有了规范化指导标准,调度员在指导时就能快速上手,极大地增加自信心。具体实施T-CPR前,需规范化培训担任CPR电话指导的调度员,确保其接到呼救电话即能迅速、正确判断地病情,熟练地指导现场目击者为SCA者施救。此外,急救中心的调度员除自身扎实的调度业务、急救知识,还需掌握紧急状态下人们的心理反应特点、能与之良好沟通等心理学知识和技能,引导现场目击者信任并愿意接受调度员的指导。