早期乳酸清除率对判断心肺复苏患儿预后的临床价值

尽管心肺复苏技术不断提高,但心肺复苏患者的预后仍然很差。幸存者中有50%以上的患者遗留不同程度的永久性脑损伤,只有不到10%的患者完全康复。根据国内一项多中心研究显示,住院患儿心跳呼吸骤停发病率为0.18%,174例接受心肺复苏的住院患儿中,62.1%恢复自主循环,28.2%存活出院,6个月和1年的生存率分别为14.5%和12.1 %。因此寻找简便、可靠的监测指标用于预测心肺复苏患儿的预后具有重要的临床意义。动脉血乳酸水平是反映组织缺氧和血流灌注不足的重要指标,其动态变化与危重症患者的病死率密切相关,但其是否可预测儿童心搏骤停预后的相关报道较少。因此,笔者收集了36例行心肺复苏患儿的临床资料,分析早期乳酸清除率对判断心肺复苏患儿预后的临床价值,现报道如下。
资料和方法
1.1一般资料
收集2015年6至12月浙江大学医学院附属儿童医院急诊科心跳呼吸骤停经心肺复苏成功后收住重症医学科的患儿36例,其中男21例,女15例;年龄3个月-12岁,平均4岁1个月。心跳呼吸骤停原因包括脑病8例(颅内感染3例、脑外伤5例),癫痈持续状态2例,暴发性心肌炎8例,溺水7例,窒息(气道异物和奶汁吸入)11例。排除家属放弃因素,分为3d存活组和3d死亡组。存活组22例(61.11%),其中男12例,女10例,年龄5个月-12岁,平均4岁5个月;死亡组14例(38.89%),其中男9例,女5例,年龄3个月-10岁,平均3岁10个月。两组性别、年龄差异均无统计学意义(均P > 0.05)。
1 .2方法
1.2.1乳酸检测
采用回顾性分析方法,统计两组患儿动脉血乳酸的动态变化:入院时初始乳酸,6h后的乳酸。抽取动脉血0.5mI(避免接触空气,肝素化抗凝),采用丹麦ABL 835血气分析机及其配套试剂检测患儿动脉血气,动脉血乳酸是其中一项测定指标,正常值为1.0-1.6mmo1/L。早期乳酸清除率=[(初始动脉血乳酸值-治疗6h后动脉血乳酸澎/初始动脉血乳酸值]x100%。
1.2.2小儿危重病例评分(CPCIS)
根据1995年中华医学会儿科学分会急诊学组和中华医学会急诊学分会儿科学组制定的草案,进行PCIS,分值80-100分代表病情非危重、70<80分代表病情危重、<70分代表病情极危重。
1.3统计学处理
应用SPSS23.0统计软件,计量资料以x±S表示,比较采用t检验;计数资料以百分率表示,比较采用X²检验。
2结果
2.1两组患儿初始乳酸、早期乳酸清除率及PCIS的比较见表1。     由表1可见,两组患儿初始乳酸、PCIS比较差异均无统计学意义(均P > 0.05)。存活组早期乳酸清除率高于死亡组,差异有统计学意义(P< 0.01)
3讨论
乳酸是人体组织无氧酵解过程中的代谢产物。在静息状态下,骨骼肌、红细胞和脑组织等人体组织和器官在代谢过程中一部分葡萄糖被酵解为乳酸盐,其中骨骼肌是产生乳酸的主要场所。而乳酸的清除主要通过3条途径,肝脏的糖异生、三梭酸循环和肾脏分泌排出。一旦机体内乳酸生成和消除任何一方出现异常,乳酸的生成速度超过消除速度,即可导致乳酸在体内的蓄积。血乳酸浓度>2.0mmo1/L称为高乳酸血症,危重患儿可达5.0mmol/L以上。国内外均有学者认为血乳酸水平是组织灌注和氧输送不足的早期敏感生化指标,与一些危重症评分(如PCIS,SOFA等)相同,可作为评估组织低灌注等缺氧状态严重程度及疾病预后的指标。
然而,在危重病患儿中,影响乳酸浓度的因素较多,如肝肾功能障碍使乳酸清除下降,灌注不良影响乳酸转运等,所以单纯监测某一时刻的血液乳酸浓度并不能准确反映机体组织动态的氧合状态、疾病的严重程度以及对治疗的反应。近年来以单次动脉血乳酸水平来判断组织低灌注的敏感度和特异度或危重病的预后亦受到学术界的质疑。因此,有学者推荐连续动态地对乳酸变化进行监测,从而提出了乳酸清除率的概念。研究显示,乳酸的动态监测在评估患者病情和治疗效果、病情变化、评价预后方面的意义优于单次乳酸测定,疾病早期(6h)动脉血乳酸变化是评价脓毒症性体克和其他危重症患者病死率较为敏感和特异的指标,即早期乳酸清除率是重要的评估预后的一项指标。
心跳呼吸骤停经心肺复苏自主循环恢复后,机体处于多器官功能紊乱的病理生理状态,称为“复苏后综合征”,也被定义为“心搏骤停后综合征”。此时,患者机体血液动力学不稳定,组织灌注差,氧代谢紊乱,是导致多器官功能障碍的重要原因。心肺复苏后改善组织灌注,保护脏器功能为目标的治疗措施非常重要。临床上监测组织灌注的手段主要有混合中心静脉血氧饱和度、胃茹膜pHi、血乳酸等。其中,乳酸是临床判断患者组织灌注状态的简便而又实用的指标。特别是早期乳酸清除率,能很好地反映危重患儿的组织和微循环灌注情况,同时也能反映脑代谢情况。因此,该指标对心肺复苏患儿尤为重要。
    本研究以心搏骤停后3d作为观察终点,比较存活组和死亡组的相关指标,结果显示,存活组与死亡组患儿在心肺复苏后初始血乳酸水平和PCIS均值无统计学差异,提示两组患儿心肺复苏后初期疾病危重程度一致,具有可比性。但死亡组早期乳酸清除率明显低于存活组,由此提示早期乳酸清除率的降低与心肺复苏患儿的不良预后具有一定的关系,与初始血乳酸水平相比,更具有临床意义。本研究显示早期乳酸清除率可作为判断心肺复苏患儿预后的一项重要指标,但由于本研究病例数偏少,尚需要进一步大样本研究来证实早期乳酸清除率对判断心跳呼吸骤停患儿预后的价值。