儿童重症监护病房心搏骤停心肺复苏短期预后相关因素分析

儿童重症监护病房(PICU)中,心搏骤停并不少见,其发生率为2%-6%,成功复苏率为43. 0%-69. 5 %,而这些患儿中出院存活率为17. 4%-40. 0 %。国外有研究表明,系统因素影响到心肺复苏的成功率。国内较少有关儿童心肺复苏相关因素的研究,尤其在人员配置等系统因素以及各种临床干预因素对心肺复苏结局的影响方而。分析心搏骤停发生前及心肺复苏时各种可改变的因素,找出与心肺复苏结局相关者,也许有助于设计更好的心肺复苏流程及人员安排,以提高心肺复苏成功率。本研究回顾性分析PICU心搏骤停患儿临床资料,并收集系统及临床因素,将初步心肺复苏成功(即恢复自主循环)作为结局指标,采用Logistic回归分析进行数据处理,现报道如下。
1资料与方法
1. 1临床资料
2011年4月-2013年4月入住中山大学附属第一医院PICU的患儿共424例,其中94例发生心搏骤停,共发生128例次心搏骤停事件,94例患儿中,男56例,女38例;年龄0-14岁,≤1岁46例,>1岁48例;基础疾病:术后、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、创伤、败血症、重症肺炎、肾功能不全等。
1. 2方法
所有患儿入住PICU后接受心肺监测,以便医护人员及时观察患儿生命体征和血氧饱和度的变化,及时发现病情变化。病房里配备有1台血气生化分析仪,及时监测患儿体内的酸碱、电解质及血气情况。每张病床均配备1台急救车,以提供心肺复苏抢救相关物品和药物,比如相应型号的气管插管、而罩、喉镜、气囊、吸引装置、肾上腺素、抗心律失常药等。一旦患儿出现心搏骤停、血氧分压下降等病情变化,在场医生将根据患儿的病情,对患儿心搏骤停原因做出初步判断,给予ABC或者CAB顺序的心肺复苏及相应的治疗措施:正压通气、胸外按压、气管插管、静脉推注肾上腺素、静脉推注抗心率失常药、给予血管活性药支持、补钙、补碱等。
由于儿童各年龄组标准心率不一,PICU患儿心电监护一旦显示心率下降、而色改变等情况,即需要给予及时的处理,难以给出具体判断标准,因此本研究将心搏骤停定义为在本单位发生的接受了胸外按压或者肾上腺素静脉推注的事件,若患儿发生多次心搏骤停,只选第1次心搏骤停纳入本次分析。终点指标为心肺复苏成功:恢复自主循环、心率或脉搏恢复至少20 min。
1. 3数据来源
患儿的临床数据来源于病程记录,由管床医生或值班医生书写。心肺复苏的细节摘自护理记录单,由管床护士记录。具体用药信息摘自医嘱单,相关的检验结果摘自检验报告单。
1. 4观察指标
(1)系统因素:入住PICU时间、心搏骤停发生时间段、心搏骤停发生日期、管床护士经验、初级值班医生资质、上级值班医生资质;(2)心搏骤停发生前的干预措施:是否应用机械通气、血管活性药物、镇静药物、镇痛、中心静脉通路;(3)心肺复苏时的干预措施:是否接受正压通气、胸外按压、气管插管、肾上腺素、补碱、补钙、抗心律失常药物,心肺复苏时间。
1. 5统计学方法
采用SPSS 13. 0统计软件进行数据处理,计数资料比较采用X²检验,同时计算优势比和95 % CI,心肺复苏失败影响因素采用逐步向前筛选法,建立多因素Logistic回归模型。以P<0.05为差异有统计学意义。
 
2结果
2. 1心肺复苏失败影响因素的单因素分析
不同心搏骤停发生时间段、心搏骤停发生日期、管床护士经验、初级值班医生资质、上级值班医生资质,心搏骤停发生前是否应用机械通气、血管活性药物、镇痛,心肺复苏时是否接受肾上腺素、补钙、抗心律失常药物患儿心肺复苏失败率比较,差异均无统计学意义(P >0.05 ) ;不同入住PICU时间,心搏骤停发生前是否应用镇静药物、中心静脉通路,心肺复苏时是否接受正压通气、胸外按压、气管插管、补碱,不同心肺复苏时间患儿心肺复苏失败率比较,差异均有统计学意义(P < 0. 05,见表1)。
2. 2心肺复苏失败影响因素的多因素Logistic回归分析
根据临床经验及单因素筛查结果,以入住PICU时间、心搏骤停发生前是否应用镇静药物、中心静脉通路,心肺复苏时是否接受正压通气、胸外按压、气管插管、补碱及心肺复苏时间为自变量(见表2),建立多因素Logistic回归模型,结果显示,心搏骤停发生前应用镇静药物、心肺复苏时接受正压通气、胸外按压、补碱以及心肺复苏时间与心肺复苏失败有回归关系(P<0.05,见表3)。
3讨论
本研究对心搏骤停相关变量和心肺复苏短期预后的关系进行了评估,结果显示,心搏骤停发生前应用镇静药物、心肺复苏时接受正压通气、胸外按压、补碱及心肺复苏时间与心肺复苏短期预后相关。之所以没有按照经典的Utstein方法采用长期预后作为终点指标,是因为长期预后常和患儿的基础疾病等关联大,而从专业角度看,本研究所关注的系统因素和临床抢救干预措施对长期预后的影响较小,因此本研究观察心肺复苏短期预后。
本研究结果显示,心搏骤停时的系统因素(心搏骤停发生时间段、心搏骤停发生日期、管床护士经验、初级值班医生资质和上级值班医生资质)与心肺复苏短期预后并无相关性。目前对心肺复苏团队的人员配置尚无国际统一规定,部分存在周末、夜晚差异,部分团队只有1名医生参与回,本研究人员配置相对合理,对护士排班进行了搭配,每个班至少有1名高年资护士,而且2名值班医生会一直待在病房,无论白天还是晚上,无论工作日还是周末。通常认为,高年资的护士能更快发现并诊断儿童心搏骤停,并在心搏骤停前采取干预措施防止其发生。也有研究表明,低年资的管床护士和心搏骤停发生在周末均会增加心搏骤停心肺复苏失败的可能性口。合理的人员配置可能有利于心搏骤停的成功复苏。
本研究结果显示,胸外按压是心肺复苏失败的独立预测因子,而正压通气则与心肺复苏成功相关。目前的研究认为,儿童发生心搏骤停的原因主要是呼吸因素如缺氧或窒息,而成人心搏骤停的原因多为心脏因素。由于呼吸因素发生心搏骤停的患儿,及时给予正压通气可以立即提供呼吸支持,心肺复苏成功的可能性大,而单纯使用胸外按压心肺复苏方法不适用于儿童。
本研究还发现,心搏骤停前应用镇静药物的患儿其心肺复苏成功的可能性大于未应用镇静药物的患儿。重症领域镇静是一个有争议的问题,本研究结果提示,危重症患儿应用镇静药物对心搏骤停心肺复苏的短期预后有利。Abanador-Kamper等报道,非重症患儿在发生心搏骤停后对其应用镇静药物,可以减少机械通气的时间,而重症患儿则相反。但研究中极危重症患儿常处于昏迷状态未应用镇静药物,这可能干扰到最终结果。应用镇静药物是否能够提高缺氧耐受性?应用镇静药物对心搏骤停心肺复苏预后的影响,需要进一步随机对照试验探讨。
另外,本研究结果显示,补碱与心肺复苏失败有关,本研究在心肺复苏过程中,根据即时生化血气结果,严重代谢性酸中毒时进行补碱,间接反映了伴有严重酸碱平衡紊乱的心搏骤停患儿常预后不佳,提示危重症患儿保持内环境稳定的重要性。
本研究结果显示,心肺复苏时间<30 min的患儿心肺复苏失败率要低于心肺复苏时间)30 min的患儿。提示,心肺复苏时间愈长,预后愈差,但究竟应该尝试多久的心肺复苏才停比仍然没有定论。  Coldberger等网研究显示,增加心肺复苏时间可以提高生存率,但其也没有对心肺复苏终止时长做出定义。Telfer也报道,延长心肺复苏时间有利于儿童心搏骤停。考虑到心肺复苏时间)30 min时仍然有存活的患儿,临床医生应该进行尽可能久的心肺复苏。
    以后同样的临床研究也可能得出与本研究不同的结果,因为患儿的临床情况以及治疗过程极其复杂。另外,本研究为病例回顾性分析,本身存在一定的局限,限于数据部分来源于病程记录等主观记录,可能存在偏差。