静脉溶栓治疗是治疗急性心肌梗死(acute my-ocardial infarction,AMI)最重要的临床方法之一，AMI患者早期行静脉溶栓治疗能够显著降低死亡率。然而，对于AMI并发心脏骤停(cardiac arrest,CA)进行心肺复苏术(cardioresp iratory resuscITation ,CPR)后的患者，是否可行静脉溶栓治疗以及溶栓治疗能否使患者获益，目前尚无定论。出于担心对CPR过程中引起的损伤可能导致溶栓治疗的出血并发症增加，2005年国际心肺复苏指南仍将有创或较长时间心肺复苏术列为溶栓禁忌。但近年来逐渐出现AMI患者CPR后静脉溶栓治疗是安全、有效的临床报告。因此，对于AMI并发CA行胸外心脏按压、电除颤术等复苏治疗病情得以恢复的患者，溶栓治疗的安全性、有效性成为临床关注的热点。2006年10月-2009年7月，我院共诊治33例AMI心脏骤停心肺复苏成功的患者，其中18例进行了静脉溶栓治疗，本文对其临床资料及结果进行了回顾分析，旨在对静脉溶栓治疗的可行性及疗效做进一步探讨。
1资料与方法
1.1一般资料
AMI患者在治疗中出现CA行CPR成功33例，其临床表现、心电图及心肌生物化学标志物的变化等均符合AMI诊断标准，CPR时间10-20min。在CPR后予以静脉溶栓治疗18例为治疗组，男13例，女5例，年龄45-73岁，平均(55.3±7.8)岁;其中梗死部位为广泛前壁7例，广泛前壁+高侧壁2例，前壁2例，下壁者4例，并正后壁、右室心梗者3例;心功能killip分级1级3例，2级7例，3级6例，4级2例;合并2型糖尿病5例，有高血压病史11例;均具有溶栓适应证且在溶栓时间窗内，无溶栓禁忌证，CPR对患者未造成明显损伤。CPR后未溶栓15例为对照组，男12例，女3例，年龄41-74岁，平均(53.6±8.1)岁;梗死部位为广泛前壁5例，广泛前壁+侧壁1例，前壁3例，下壁者3例，并正后壁、右室心梗者3例;心功能killip分级1级2例，2级6例，3级5例，4级2例;合并2型糖尿病4例，有高血压病史9例;患者为非溶栓适应证或具有溶栓禁忌证或家属不同意溶栓治疗。两组患者在年龄、性别比、梗死部位、合并症、基础心功能等方面差异无显著性。
1.2方法
1.2.1治疗方法
2组患者均按AMI常规治疗(绝对卧床、氧疗、镇静镇痛、强化抗血小板、抗凝、调脂稳定斑块、改善心肌供血及代谢、保持大便通畅、控制血压、血糖及防治各种并发症)，发生CA并进行CPR成功后根据具体情况分别予以呼吸循环支持、使用血管活性药物等。在此基础上，治疗组加静脉溶栓治疗，方法:尿激酶150万u溶于生理盐水100mL中，30 min静滴，6h后予低分子肝素(速碧林0.4mL)每12h皮下注射，连用3d;对照组于复苏后继续给予积极抗凝、抗血小板、抗心衰、抗心律失常及呼吸循环支持等治疗。
1.2.2观察指标
观察梗死后心绞痛、再梗死、心功能((1周后左室射血分数EF值)、心源性体克、恶性心律失常、严重出血并发症(颅内出血、胸内出血或心包填塞)、上消化道出血情况、住院死亡率(2周后统计死亡率)。
1.3统计学方法
数据以均数±标准差(x±s表示)，计量资料用t检验，计数资料(率的比较)用X²检验，检验水准α=0.05。
2结果
AMI心脏骤停CPR后静脉溶栓治疗组与非溶栓对照组临床情况的比较结果见表1; CPR后对照组15例因未能及时溶栓，共6例死亡(40%)，其中4例因梗死面积扩大、心源性体克加重、泵衰竭死亡;2例因下壁急性心肌梗死并发顽固性室颤、心源性体克、泵衰竭死亡。6例发生梗死后心绞痛(40% ) , 3例再发心肌梗死(20%}，发生心源性体克7例(46.7%)，发生恶性心律失常5例(33.3%)。1周后左室EF值为(36±3)%;CPR溶栓治疗组溶栓治疗后仅2例死亡(11.1%)，死亡原因1例为广泛前壁心梗溶栓未通而死于泵衰竭，1例为广泛前壁心梗合并心源性体克;2例发生梗死后心绞痛(11.1%)，均未再发心肌梗死;3例发生心源性体克(16.7% ) , 1例发生恶性心律失常。1周后左室EF值为(50±6)。两组的梗死后心绞痛、再梗死、左室EF值、心源性体克、恶性心律失常及2周后死亡率差异均有显著性。与对照组相较，治疗组在并发症发生率上明显降低(P <0.01)，在心功能改善上更有效(P <0.01)，在死亡率上明显降低(P<0.01)。在出血并发症上，治疗组有2例并发轻度消化道出血，经抗胃酸剂、止血药和保护胃茹膜剂的应用，出血停止。无1例出现严重的出血并发症如按压、电击部位皮下出血、血气胸、心包填塞及颅内出血。
3讨论
目前我国冠心病发病率呈明显上升趋势，AMI已成为临床常见危急症。静脉溶栓治疗是AMI急性期再灌注的重要手段，临床证实确可使大量AMI患者获益。然而，由于担心溶栓治疗可能带来的出血并发症，对AMI心脏骤停后行CPR治疗的患者，是否常规行溶栓治疗目前尚无定论。从理论上来说，溶栓治疗一方面可以使闭塞的冠状动脉再通，减少心肌梗死面积，挽救濒死心肌，改善心功能状态，另一方面还可以防止血管再阻塞，减少全身微血栓形成，改善重要脏器的微循环，进而防止细胞的急性期坏死和迟发性死亡，防止脏器的功能受损及预防复苏后综合征的发生。相关临床基础研究证实,AMI患者体内凝血一纤溶系统存在平衡失调，在心脏骤停时血液循环中断，更容易激发凝血因子活跃，血液处于高凝状态，内源性纤溶系统不能得到相应的活化，导致广泛血栓形成。所以复苏后立即溶栓治疗，不仅通过大块血栓溶解，使受阻血管再通和心功能改善;而且通过减少微血栓形成，改善主要脏器(脑、心、肝、肾)循环，防止脏器功能受损有着重要临床意义。近年来，随着静脉溶栓治疗研究的深入，AMI患者CPR后溶栓成功的报道逐年增加。急性心肌梗死所致心脏骤停行CPR时溶栓与非溶栓相比，溶栓治疗能显著提高患者的出院存活率。ARBTZ等总结了近3年来德国柏林两所急救中心收治的226例AMI所致CA行CPR患者，其中溶栓治疗59例，存活24例，出院存活率为45%; RUIZ-BAILEN等的回顾性研究资料来源于西班牙的1995-2000年的多中心研究(ARIAM) ,AMI并CA后复苏成功者303例，67例接受溶栓，结果溶栓组死亡12例，而非溶栓组死亡109例(17.9%vs46.2% , P<0.00001)，且溶栓组较少需使用机械通气，心源性体克发生率降低。溶栓治疗还可减少心源性体克、严重心律失常、反复心跳骤停和呼吸衰竭等并发症的发生率口。本研究中AMI心脏骤停患者行CPR成功后静脉溶栓患者较非溶栓者恶性并发症(梗死后心绞痛、再梗死、心源性体克、恶性心律失常)的发生率和住院死亡率明显减低(P <0.05)，心功能明显改善(P<0.05)。因此溶栓治疗与AMI并CPR后死亡率的降低有关，CPR的预后可能就取决于是否行溶栓治疗。
但由于担心CPR所带来的可能性损伤导致溶栓治疗的出血并发症增加，故溶栓治疗一直未得到心肺复苏指南的肯定和重视，甚至被列为相对禁忌证。心肺复苏过程中可能会由于肋骨、胸骨骨折及气管插管等造成肺组织、胸膜腔、口、咽部或声门等组织损伤，故CPR后溶栓的主要顾虑在于相应损伤部位出血，最严重的是颅内出血，因为这可危及生命，造成严重后果。然而AMI心脏骤停后经历CPR的患者不能进行溶栓的观点，并不是基于大规模实验研究得出的结果，仅是出于对CPR过程引起的损伤可能会导致出血并发症增加的推测。多个大型研究分别对AMI并发CA行复苏后溶栓治疗的安全性进行评价，对溶栓组与非溶栓治疗组出血并发症的发生率进行了比较，结果显示CPR后行溶栓治疗并没有增加出血并发症的发生几率，大多数出血与CPR本身无关。KURKCIYAN等对一项长达10.5年的资料进行回顾性研究，研究对象为265例因AMI致CA行CPR成功后患者，溶栓组(n =132)中有13例出现大出血(10% ) , 5例存活出院，无1例死于出血并发症;对照组((n =133)未行溶检治疗，有7例出现大出血(5%),2例存活出院。前者比例虽高，但两组之间的差异无显著性。其研究同时证明CPR持续时间和出血并发症的发生率无明确关系。SCHOLZ等调查了708例患者发现，AMI患者CPR后进行溶栓治疗无1例出现胸内出血或心包填塞等严重性出血，但左心室功能却有显著改善。TENAGLIA等研究712例AMI患者发现，CPR<l0min溶栓治疗无直接并发症。AMI患者常合并上消化道出血，原因在于AMI患者多为中老年人，各脏器功能减弱，一旦发生AMI，机体处于应激状态，胃酸分泌增多，削弱了胃茹膜屏障作用，导致胃茹膜糜烂、出血，在CPR过程中应激反应更为明显。本研究选择18例急性心肌梗死心肺复苏后而无肋骨骨折、心包填塞及其他部位明显损伤的病例(即使有CPR时间超过10min或有反复多次电除颤)进行溶栓治疗，结果发现溶栓治疗组并未出现严重出血并发症，仅出现上消化道出血2例，经积极抑酸护胃等治疗后消失。
目前我国基层医院多不具备急诊介入治疗的条件，静脉溶栓仍是恢复心肌再灌注最常用的手段，将心肺复苏成功的患者拒于溶栓治疗的大门之外，无疑会使溶栓治疗获益人群明显缩小。笔者认为对于每例AMI并发CA行CPR成功者，在没有条件行急症PCI治疗的情况下，若无溶栓禁忌证应尽量给予溶栓治疗，这对降低死亡率、改善预后极有裨益。mmHg，表明患者对治疗反应不佳，结合其他临床资料，如呼吸频率和心率无改善、呼吸困难无缓解等，应及时考虑有创机械通气。
综上所述，对常规氧疗疗效欠佳，且无NIPPV绝对禁忌证的急性I型呼吸衰竭患者，早期使用 IPPV是一种有效和必不可少的治疗措施，应该在临床上广泛推广。但对年龄偏大和肺部感染诱发的急性I型呼吸衰竭，因有较高的失败率，应该谨慎应用NIPPV;应用NIPPV治疗2h后PaO2/FiO2仍偏低的急性I型呼吸衰竭患者，应及时考虑有创机械通气。