心肺复苏(CPR)是对心搏骤停患者所采取的急救措施，心搏骤停后正确及时的实施心肺复苏是抢救成功的关键，也是护理人员配合抢救治疗中必须掌握的技术之一。本文对近年来有关心肺复苏的护理进展情况做一简单综述，以促进临床护理人员更好地掌握和应用心肺复苏术。
1心肺复苏术的起源与标准化
据《圣经》记载，公元前800年，Blisha用口对口通气挽救濒临死亡的孩子，这被公认为是CPR的早期雏形。1958年美国医生Peter Safar进一步证实和提出口对口的人工呼吸有确实、可靠的复苏效果。1960年Kouwenhoven等观察到用力在胸外挤压可以维持生命所必需的血液循环，此后人工呼吸与胸外按压技术的结合，再加上人类电击除颤技术(1956年)构建了现代心肺复苏技术的基本内容。CPR技术的标准化则开始于1966年的全关复苏会议。关国心脏病协会(AHA)于1974年开始制定并颁布心肺复苏指南，并进行了多次修改。1999年底国际复苏联盟(LCOR)和AHA在美国Dallas绍开了第一次世界性的国际复苏会议，制定了第一个国际心肺复苏和急诊心血管监护(ECC)指南。2005年初LCOR和AHA重新修订了CPR和ECC的推荐方案，目的是使指南更适用于全球范围，并求得学术上的共识。《国际心肺复苏指南2005》进一步强调了早期、高质量的CPR以提高心搏骤停(CA)患者的生存率。
2基础生命支持(BIS)及其护理
2. 1迅速评估现场，快速地判断心搏骤停
在现场救助的安全性，基于对病情进行科学的预见性评估。研究表明，在心跳停搏4m in内进行CPR成功率可达32%，延迟4min以上成功率仅为17%。因此，迅速、准确的判断是心搏骤停后CPR成功的前提。护士往往是院内心搏骤停的第一目击者，迅速用各种方法刺激患者，确定是否意识丧失，心跳、呼吸停止。《国际心肺复苏指南2005》提出，只需确定患者无呼吸、咳嗽或身体动作，即可作出心搏、呼吸骤停的判断，即使患者有偶然的喘息，救助人员也应怀疑心搏骤停，应开始CPR。注意不要浪费时间进行不必要的全身检查，如做心电图、测量血压、判断瞳孔变化等。《国际心肺复苏指南2000》中强调对于非专业人员不要求检查脉搏，因为对于非专业人员准确判断颈动脉搏动有一定困难。
2. 2保持呼吸道通畅
迅速将患者置于硬板床上或地板上，保持通畅的气道是复苏的第一步，也是复苏成功的前提。《国际心肺复苏指南2005》推荐非专业人员一律采用仰头举额法打开气道，要求使下领角与耳垂的连线与地而垂直，使后坠舌肌离开咽后壁，保证气道的充分开放。专业人员在伤员无颈椎损伤时用仰头举额法，如怀疑有颈椎损伤者采用双手托领法，注意不要使颈部前后、左右移动。清除患者口腔内分泌物及气道异物，在开放气道后，通过观察，听、感觉等方式来检查患者有无呼吸，初级救护者不需要确定正常的呼吸，医务人员在10s内不能确定是否有呼吸就应先给予2次人工呼吸，心搏骤停的早期叹息样喘息不是有效的呼吸，视为无效呼吸，应给予2次的人工通气。
2. 3进行有效的人工通气
口对口吹气是人工通气的常用方法之一。口对口人工呼吸时，操作者深吸一口气后，吹出气体的氧含量为16%-18%，基本可以满足复苏的需要。最初先连续进行2次人工呼吸，称为初次复苏呼吸。吹气前注意先打开气道，吹气过程中注意捍紧患者鼻子，抢救者的嘴完全包住患者的嘴，避免漏气。《国际心肺复苏指南2005》强调每次人工呼吸应历时1s以上并有可见的胸廓起伏，以保证通气适度;但没有对基础生命支持阶段人工呼吸的频率、潮气量、呼吸间隔提出建议，认为这些对现场抢救没有实际指导意义。在医院内行高级气道通气前，护理人员可给予而罩给氧、球囊-面罩等辅助呼吸。用球囊-面罩通气时氧流量为10 -12L/min每次挤压球囊时间历时1s上，伴可见的胸廓起伏，一般1000ml成人球囊的1/2-2/3容积被挤压，2000ml球囊的1/3容积被挤压。
2. 4高质量的胸外按压
胸外按压可以使胸腔压力升高和直接按压心脏而引起的血液流动，与人工通气的配合可满足大脑和重要脏器对氧的需求，直至自主循环恢复。专家们强调连续不间断、有效的胸外按压是复苏成功的关键。《国际心肺复苏指南2005》对胸外按压的频率、深度、方法做了更详细的修订。具体要求:胸外按压的部位在胸骨下1 /2,与《国际心肺复苏指南2000》要求相同，但在定位方法方而《国际心肺复苏指南2005》推荐了更为快速、简便的方法，即取两乳连线间;胸外按压时下压要快速用力，放松要完全(允许按压后胸骨完全回缩);下压频率为100次/min下压深度为4 -5cm(患者胸廓的1/3);按压与放松时间一致，比例为1：1;由于在复苏早期，对于大部分非缺氧性CA者.，胸外按压的益处大于人工呼吸，为了保证按压的频率，减少按压中断，同时简化操作，便于普及，推荐无论成人、儿童，无论单人、双人操作，按压与通气的比例统一为30：2;如为双人操作，每2min或5个循环CPR后轮换按压者，轮换操作应尽量在5 s内完成;每2min或5个循环CPR后检查1次脉搏。
2. 5早期电除颤
电除颤是用一定能量的电流使绝大部分心肌细胞在瞬间内同时发生除极，并发生一定负极，电除颤越早，疗效越好。在CA1min内行电除颤，复苏存活率约90%，每耽搁1min复苏存活率下降7%-10%，12-15min后电除颤很难奏效。《国际心肺复苏指南2005》强调早期除颤重要性的同时对除颤的次数和焦耳量进行了修订。首先，将连续3次电击改为1次电击，在1次电击后立即行2 min或5个循环CPR再查心律，以决定是否再除颤;对于电击的能量，建议成人单相波首次和系列电击能量为第1次为200J,第2次为200 -300J,第3次360J;首次双相截断指数波形为150 -200J,直线双相波形为120J,系列双相波电击能量无增大或逐步增大均可以安全、有效地消除室颤。如果护理人员不熟悉设备，建议使用默认能量200J。研究表明，发病1min内得到除颤的病例69%是由护士处理的，护士是院内CA的第一反应者，在早期除颤中起着举足轻重的作用。因此，护理人员应熟练掌握正确的除颤技术。
3高级生命支持(AIS)及其护理
3. 1高级气道支持
气管内插管有助于快速建立人工气道，是进行有效通气的最佳方法之一。但在复苏期间插入高级气道需要暂停胸外按压。因此，医护人员要衡量患者插管与按压的需求程度，并注意尽量减少按压中断时间。《国际心肺复苏指南2005》建议一次插管操作应在10 s内完成。护理人员应提前准备好物品，配合医生操作，快速插管，如护士可在医生暴露声带和插入导管时停止按压，导管一过声带立即进行按压。如果一次插管未成功，应按压、通气间隔一段时间后再行插管。在听诊双侧呼吸音和胃部进行初步判断后，《国际心肺复苏指南2005》建议急救人员使用呼气末二氧化碳或食管检测器再次确认插管位置。同时注意插管后按压者以100次/min频率连续按压，不再中断按压进行通气;通气者按8-10次/min进行通气。
3. 2复苏药物的应用与配合
复苏过程中各种抢救药物的合理使用是抢救成功的另一要素。虽然抢救的药物治疗方案由医生决定，但给药的最后实施者是护士。因此，护士应熟悉常用药物的名称、剂量、给药方式和不良反应，以便于抢救时能快速、准确、无误地输入抢救药物。
3. 2. 1给药途径的选择
CPR时常用的给药途径包括静脉给药、中心静脉给药和气管内给药。中心静脉给药可获得快速的药效和高峰浓度，但其操作相对较复杂，且易引起出血、感染等并发症。口前，临床上静脉给药为首选途径，安全、可靠，无并发症，一般用20ml液体稀释药物后注射，可达到与中心静脉给药相似的效果。在静脉通道建立以前可通过气管内给药，剂量为静脉注射量的2.0-25倍，使用5-10ml生理盐水稀释后再用。注意去甲肾上腺素、碳酸氢钠不可气管内给药，肾上腺素、阿托品等可经气管内给药，注药后立即行人工呼吸，使药物弥散，借助一细导兹经气管内导管深入到支气管内注药的效果更好。
3.2.2常用药物及其护理
①肾上腺素:肾上腺素是CPR时的一线选择药物。肾上腺素的首次推荐剂量为1mg或可逐渐增加，用药间隔3 - 5 min。注意肾上腺素不可与碱性药物配伍。②血管加压素:血管加压素可能是与肾上腺素同样有效的一线选择药物，其有助于提高冠状动脉灌注压，改善脑部的氧供，且不具有肾上腺素增加心肌耗氧的特点，其抢救效果优于肾上腺素，或两者作用相似。③碳酸氢钠:《国际心肺复苏指南2005》不建议CA时常规使用碱性药物。因为CPR时酸中毒主要由于呼吸抑制造成，应通过有效供氧来解决;碳酸氢钠的输入可能造成碱中毒，使氧离曲线左移，抑制氧在组织中的释放。④抗心律失常药:《国际心肺复苏指南2005》提出，对于有严重心功能不全者(如射血分数小于40%),胺碘酮应作为首选。《国际心肺复苏指南2005》不建议心肌梗死患者常规预防性使用利多卡因，因为利多卡因在降低室颤发生率的同时会使病死率增加，这可能与患者的心肌收缩力减弱有关。护士应在3 min内迅速开放2条静脉通路，开放静脉通道时不应选用含糖液，应选用林格液或生理盐水。因为CA时由于内源性和外源性肾上腺素作用，机体的血糖升高;同时在缺氧条件下葡萄糖代谢为乳酸，过高的血糖易加重酸中毒。整个复苏过程中，护士应注意准备充足的抢救药物，观察药物疗效，做好心电监护并记录。
4持续生命支持(PIS)吸其护理
4. 1脑水肿监测
CPR后最常见的脑损害为脑水肿，主要表现在意识状态变化和抽搐，护士应密切观察患者是否有抽搐及抽搐的发作频率、持续时间等，监测意识、瞳孔的变化，及早发现和防止脑死亡的过程。
4. 2呼吸功能监测
CPR后可能存在不同程度的呼吸功能不全，有的仍需机械通气支持。护士应密切观察呼吸频率、潮气量、呼气末二氧化碳含量、血氧饱和度、血气分析等指标。注意保证适度通气，控制二氧化碳分压于正常水平(35-45mmHg)内，因为其过高可使脑血管扩张，脑血容量增多，导致颅内压升高;其过低则会引起脑血管收缩，脑血流量减少，加重脑缺血。
4. 3循环功能监测
CPR后存在不同程度的循环功能不全，血流动力学不稳定。护士应密切观察心率、血压、血电解质、心电图等变化，尤其注意监测血压情况，因为血压过低时，心、脑等重要脏器将处于低灌注状态，不利于恢复。
4. 4体温监测
高热是CPR后脑损伤的表现之一，同时高热会加重脑缺血损伤。由于体温每升高1℃，脑代谢率大约增加8%,CPR后体温过高会破坏大脑氧供和氧耗的平衡，使神经系统功能恶化。因此，CPR后护士应密切监测体温，及时行降温措施，以防止加重脑损害。
4. 5血糖监测
高血糖会加重缺血性脑损伤，可能与颅内乳酸性酸中毒和中性粒细胞在局部大量浸润等有关。控制血糖对提高ROSC后患者的存活率有帮助。因此，应注意监测CPR后血糖变化，血糖过高时给予胰岛素，机械通气者血糖一般控制在4.4 -6.6mmol/L。
5小结
随着急救医学的发展，传统的CPR处理方法和理念也在不断更新，护士作为第一反应人，对心搏骤停患者的抢救起着重要作用，专家一致认为要把CPR重点放在技巧上，强调指出必须提供连续不受干扰的CPR。因此，护理人员应特别重视和加强心肺复苏术的学习与技能培训，运用成功的新方法可使CPR救治存活率上升。